Plano individual, familiar ou coletivo por adesão? Entenda as diferenças.
Duvidas gerais
17 de Maio de 2021
Plano individual, familiar ou coletivo por adesão? Entenda as diferenças.
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No momento da contratação de planos, algumas dúvidas podem surgir principalmente em relação a particularidades, carência, cobertura e inclusive quem pode adquirir determinado tipo de cobertura. Logo, é necessário estar atento ao que é estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A divisão é feita desta forma:
- Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
- Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrência de vínculo empregatício para funcionários de uma empresa e por empresário individual. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.
Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória.
No plano individual, por exemplo, qualquer indivíduo pode ingressar em um plano de saúde e a carência é de no máximo 24h horas para urgência e emergência. Já nos demais casos o período de carência é até 180 dias para internação e até 300 dias para partos a termo.
Já no plano coletivo por adesão, o indivíduo deve possuir vínculo à pessoa jurídica por relação profissional, classista ou setorial. No plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo.
A cada aniversário do contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência, desde que a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.
Após o transcurso dos prazos definidos poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência.
| Plano Individual ou familiar | Plano Coletivo por Adesão | Plano Coletivo Empresarial | Plano Coletivo Empresarial contratado Empresário Individual | |
|---|---|---|---|---|
| Quem pode ingressar em um plano de saúde? | Qualquer indivíduo. | Indivíduo com vínculo à pessoa jurídica por relação profissional, classista ou setorial. | Indivíduo com vínculo a pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. | Empresário individual e indivíduos com vínculo a este por relação empregatícia e grupo familiar previsto no inciso VII do art. 5º da RN 195, de Somente poderá contratar quando comprovar o exercício profissional da atividade empresarial há pelo menos seis meses. A comprovação do efetivo exercício da atividade empresarial bem como dos requisitos de elegibilidade deverá ser efetuada anualmente, no mês de aniversário do contrato. |
| Carência | Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo; não há carência para novos filiados que ingressarem no plano em até 30 dias do primeiro aniversário do contrato após a sua filiação; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual. | Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30 ou mais indivíduos; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual. | Pode haver aplicação de carência. Quando houver, segue as regras do plano individual. Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30 ou mais indivíduos. |
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| Cobertura parcial temporária (CPT)em caso de doença ou lesão preexistente (DLP)** | Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP. | Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP. | Não poderá haver suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica. | Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP. Não poderá haver suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica. |
| Rescisão pela operadora | A operadora poderá rescindir o contrato em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade a partir de 60 dias consecutivos ou não, nos últimos doze mese sde vigência do contrato. O consumidor deve ser notificado até o 50º dia da inadimplência. | A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência. | A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou pornão pagamento O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência. | A operadora poderá rescindir o contrato imotivadamente após 12 meses desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses, na data do aniversário do contrato. A notificação de rescisão deve ser feita com 60 dias de antecedência ao aniversário do contrato. A manutenção da condição de empresário individual deverá ser comprovada anualmente, bem como das condições de elegibilidade. Caso contrário, o contrato será rescindido pela operadora. |
Grupo NotreDame Intermédica com informações da ANS. – acesso em 05/05/2021.
http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/ANEXO_RN_342_MEI_DIPRO.pdf
Responsável pelo conteúdo:
Luiz Celso Dias Lopes
Diretor Técnico do Grupo NotreDame Intermédica