Doenças e lesões preexistentes e CPT (Cobertura Parcial Temporária)

São aquelas complicações ou disfunções de saúde que o beneficiário, ou seu representante legal, já têm conhecimento no momento da contratação de um plano de saúde.

No ato da contratação do plano, a operadora poderá solicitar o preenchimento de uma declaração de saúde, que tem como objetivo registrar informações sobre doenças ou lesões das quais os consumidores já tenham conhecimento em relação a si ou seus dependentes.

Além disso, para o preenchimento deve-se utilizar linguagem simples, sem uso de termos técnicos e, se o beneficiário sentir dificuldade em fazê-lo, a operadora deverá indicar um médico credenciado para auxiliá-lo.

Sendo obrigatório o preenchimento da declaração, o consumidor deve informar as doenças ou lesões preexistentes, ou seja, aquelas que já tenha conhecido através de um laudo médico. Caso o consumido omita, a atitude será considerada fraude e poderá ter como consequência a suspensão ou rescisão do contrato.

Caso haja indícios de que houve omissão de doença e lesão preexistente na declaração de saúde da contratação ou adesão do plano privado, a operadora poderá solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS – Agência Nacional de Saúde e ao final se favorável a Operadora. Neste caso, os gastos com eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos complexos ficarão por conta do consumidor.

Existem duas maneiras de assegurar o consumidor de que ele terá o atendimento necessário diante de uma situação que envolva as doenças e lesões previamente conhecidas. São elas:

• Agravo: acréscimo no valor da mensalidade para atender necessidades que envolvam eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças e lesões preexistentes. As pessoas que optarem pelo agravo terão cobertura médica sem limites para tratar a doença após os prazos de carência serem cumpridos.
   
• Cobertura parcial temporária: esta modalidade de contratação se caracteriza por um período de até 24 meses em que o beneficiário não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas. Durante o período, eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade poderão não ser cobertos. No entanto, consultas e exames de acompanhamento estarão cobertos de acordo com as questões contratuais e com o tipo de plano contratado. Quando passado os 24 meses, a cobertura será integral.